所在单位

学号/工号

违规原因

申领承诺

本人今后严格遵守交通法规和学校管理规定，承诺校内行驶速度不超过15km/h，行驶时佩戴安全头盔，不搭载乘客，不飞线充电，并且停放时摆放整齐，停在指定区域。如违规充电行为出现一次，其他违规行为出现三次，取消进入校园资格。

请在此栏抄写上文：

                           承诺人签名：

                                      年  月  日

所在单位

意见

（车主为学生）

辅导员签名：

          年  月  日

负责人签名（盖章）：

              年  月  日

保卫处

意见

    负责人签名（盖章）：

                                年  月  日